Bakgrund
För en tid sedan lyssnade jag på en kort föreläsning som hölls av en kille som presenterade sig som expert om psykoterapiforskning. Hans idé var att katalogisera vilken metod man ska välja till vilken typ av problem. Han presenterade sedan en lång lista på olika typer av KBT-terapier som han menade var bäst enligt tillgänglig forskning och evidens om psykoterapiforskning.
Argumentet var att om man som psykoterapeut vill arbeta evidensbaserat måste man arbeta efter manualbaserade metoder (läs KBT). Det motiverades med att det endast är manualbaserade metoder som har god evidens när det gäller psykoterapiforskning.
RCT-studier – The Golden Standard
Jag stöter ofta på uppfattningen att godkänd evidens i psykoterapiforskning endast kan uppnås genom sk. RCT-studier. Det betyder Randomized Controlled Test. Forskningsmetoden går ut på att en grupp personer med t.ex depression slumpmässigt väljs ut till två grupper. En grupp får KBT-behandling. Den andra gruppen står på väntelista eller erbjuds det som mycket luddigt kallas för TAU, Treatment As Usual. Det kan t.ex vara samtal med terapeuter som har fått uppdrag att inte använda terapeutiska inslag i samtalet.
Dessutom kräver en RCT-studie att behandlingsformen är manualstyrd. Det måste tydligt beskrivas vad som ska ingå respektive inte ingå i behandlingen. KBT är en manualstyrd terapiform. Terapeuterna som ska ge KBT-behandlingen ska också vara mycket metodtrogna, dvs göra så exakt som möjligt det manualen föreskriver.
När studien sedan är klar är det viktigt, om vi pratar om psykoterapiforskning, att göra en kvantitativ resultatredovisning. På förhand definierade variabler i termer av symtomlindring mäts. Därefter jämför man hur de två grupperna har påverkats av sin behandling resp icke-behandling.
Det har gjorts enormt många RCT-studier på KBT eftersom det är en manualbaserad psykoterapimetod. Dessutom kan det vara business för organisationer och institut. Genom att kunna hävda att deras metod är evidensbaserad säljer de mer utbildning. I dessa RCT-studier får KBT-terapierna goda resultat för KBT är absolut en bra metod. Men som du kan läsa nedan om psykoterapiforskning är den lika bra som de flesta andra erkända metoderna.
Men – det finns en hake här i psykoterapiforskningen
Påståenden om att endast psykoterapeutiska metoder som har studerats med RCT design kan kallas evidensbaserade är grovt felaktigt. Det finns andra metoder i psykoterapiforskning som bygger på kvalitativa metoder som också visar på god evidens. RCT designen ger också utslag på gruppnivå och i det som skulle kunna kallas laboratoriemiljö. Psykoterapi ges till individer, par eller familjer och därför bedrivs också psykoterapiforskning där psykoterapi bedrivs – i verkligheten.
Socialstyrelsen har i sina nationella riktlinjer rekommenderat KBT som förstaval när det gäller de vanligaste orsakerna att söka psykoterapi: ångest och depression. Socialstyrelsen har utgått från RCT studier. Detta har resulterat i att så gott som varje vårdcentral i landet endast vill anställa psykoterapeuter med KBT-utbildning. På så sätt skapas en likriktning av utbudet av psykoterapi i landet på väldigt svaga grunder empiriskt.
Det finns en stark evidens som talar för att det inte går att utläsa några större skillnader mellan erkända terapimodeller, som du kan läsa nedan. Dessutom finns andra starka påverkansfaktorer som t.ex terapeutens skicklighet, engagemang och kompetens. Även forskares lojalitet till studerad terapiform (allegiance) och förväntan om terapin hos personen som får terapi. Detta påverkar resultaten i RCT men räknas inte in. Dessutom är det ju så att om man har 20 psykoterapeuter som ingår i en studie så kommer skillnaden mellan terapeuterna vara större än skillnaden mellan olika metoder.
Bruce Wampold om psykoterapiforskning
Här är ett utdrag från en intervju av Greg Arnold med en av de mest ansedda forskarna om psykoterapi; Bruce Wampold. Han är författare till boken “The Great Psychotherapy Debate” och har skrivit en lång rad artiklar, föreläst och utbildat om forskning inom psykoterapiområdet. Bruce Wampold hävdar att alla psykoterapeutiska metoder som vilar på en gedigen teori och praktik är lika effektiva när det gäller klientnytta.
The Zero Percent Difference:
Greg Arnold:
Bruce, you’ve been in the field of psychotherapy for over 30 years and have made a tremendous contribution to our understanding of psychotherapy from empirical, historical, and anthropological perspectives through what you call the “contextual model of psychotherapy.” Your fantastic book, The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Makes Psychotherapy Work is in its second edition, and I highly recommend it to our readers. I want to start right out with what I see as the most significant thing to share with our readers. In your research, you’ve found that the difference in effectiveness of various types of psychotherapy is zero percent. Is that right?
Clinical trials comparing treatment
Bruce Wampold: With some qualifications. I would put the differences between various types of psychotherapy at very close to zero percent. That statistic comes from clinical trials comparing treatment A to treatment B—often CBT to another form of CBT or to a dynamic therapy, a humanistic therapy, an interpersonal therapy—and there we don’t find any differences that are consistent or very large. Sometimes they’re small differences. The other area of research, “dismantling studies,” takes out the ingredient that is supposed to be the most important element of the treatment. It turns out that treatment is just as effective without the particular ingredient.”
Slut utdrag
I Psykologtidningen, mars 2020, beskrivs ett alternativ till RCT designen som kallas “Single-case experimental design (SCED). RCT designens svaghet är dels att många psykoterapeutiska metoder som inte är manualstyrda inte kan beforskas med RCT designen. Dessutom att RCT designens resultat gäller på gruppnivå, inte individnivå. SCED gör det möjligt för psykoterapiforskningen att överensstämma med verkliga förhållanden: individer som får olika former av psykoterapeutisk metod.
I senaste numret av läkartidningen kan du läsa en mycket intressant och välskriven artikel om forskning på psykoterapi om viktiga aspekter av psykoterapiforskning. Här är länken: https://lakartidningen.se/tema-psykoterapi-1/2006/10/evidenslaget-psykoterapi-har-effekt-men-flera-fragor-ar-obesvarade/#
Läs gärna mina andra artiklar som har kopplingar till om psykoterapiforskning:
– Terapi kan bli farlig.
– Vad gör psykoterapi hjälpsamt?
